Linee guida
Posologia Nei Pazienti Obesi

Posologia Nei Pazienti Obesi

Sfondo

  • Oggigiorno, meno del 50% dei pazienti ha un un peso medio di 70-80 kg su cui si basano molte raccomandazioni posologiche
  • L’obesità comporta delle alterazioni sia farmacocinetiche che farmacodinamiche degli antibiotici che influiscono sull’efficacia e sulla tossicità

Le variazioni farmacocinetiche inter- e intraindividuali degli antibiotici non sono ancora ben note

  • Indipendentemente dalle grandi differenze nella composizione corporea, la ripartizione e la dinamica della componente idrica (volume di distribuzione del farmaco) rivestono un particolare interesse
    • Nel paziente obeso il volume di distribuzione è aumentato
  • Inoltre può esserci un aumento della clearance dei farmaci dovuta all’incremento del volume circolante
  • Vi è pure un alterato metabolismo del farmaco (aumentata clearance epatica)
  • Se la molecola è piccola, si lega meno alle proteine ed è più lipofila, si ha un aumento del volume di distribuzione e maggior influsso del peso corporeo

L’aumento della massa corporea espressa in chilogrammi non corrisponde ad un aumento proporzionale/lineare dei parametri farmacocinetici

  • Il paziente obeso è pertanto a rischio di sottodosaggio degli antibiotici a dosaggio fisso, ma di sovradosaggio nel caso di farmaci dosati secondo peso
  • Inoltre, la clearance del farmaco è aumentata nei pazienti obesi a causa del maggior volume filtrante
  • Da notare che la stima della funzione renale attraverso le usuali equazioni (Cock-croft-Gault, MDRD) è meno accurata rispetto ai pazienti di costituzione normale
  • Le misure farmacocinetiche più importanti per gli antibiotici sono la concentrazione massima (Cmax) nel sangue, per gli antibiotici la cui efficacia dipende dalla concentrazione (aminoglicosidi, fluoro-chinoloni), rispettivamente il tempo durante il quale vi è una concentrazione al di sopra della concentrazione minima inibitrice (CMI) per i betalattamici e la vancomicina
    • La concentrazione massima subisce l’influenza del volume di distribuzione, mentre l’efficacia di betalattamici e vancomicina dipende dalla clearance del farmaco
  • Un raddoppio del peso rispetto ad un peso standard comporta un aumento di ca. 50% del volume di distribuzione
  • Si rende quindi necessario nel calcolo dei farmaci secondo peso riferirsi ad un peso adattato e non quello reale
    • Peso adattato = peso ideale + 0.4 x (peso totale – peso ideale)
  • Questo aggiustamento varia da farmaco a farmaco

Dosaggio per pazienti obesi

  • Calcolo della posologia secondo peso adattato
    • Peso adattato = peso ideale + 0.4 x (peso totale – peso ideale)
    • Adattamento dosi successive secondo tasso plasmatico

Dati consistenti

  • Con BMI >30 kg/m²:
    • Nei casi critici posologia secondo peso totale
    • Nei casi non critici  utilizzare peso adattato
      • Peso adattato = peso ideale + 0.4 x (peso totale – peso ideale)

Efficacia clinica documentata con peso ideale, rischio maggiore di aumento CK con dosaggi maggiori, farmacocinetica simile ai non obesi. CAVE: interrompere le statite.

  • Dose di carico: 25 mg/kg (peso totale), al massimo 2,5 g per dose CAVE: infusione 3h
  • Dose successive 15 mg/kg/12h (peso totale), al massimo 2 g per dose, adattare secondo tasso plasmatico e funzione renale
  • Penicilline, cefalosporine, carbapenemi: scegliere dosaggio massimo consentito, infusione prolungata a 4h

Tassi inferiori rispetto ai pazienti non obesi.

Esempi:

  • Penicilline p.o:
    • Amoxicillina+/- clavulanato 1 g/8h
  • Penicilline i.v:
    • Amoxicillina-clavulanato 2,2 g/8h
    • Piperacillin-tazobactam 6.75 g/8h, pazienti critici preferire infusione 4h
  • Cefalosporine i.v:
    • Cefazolina 2 g/6h
    • Ceftazidime o cefepime 2 g/8h, infusione di 4h
  • Carbapenemi:
    • Imipenem 1 g/6h (CAVE: se insufficienza renale rischio di crisi epilettiche)
    • Meropenem 2 g/8h, pazienti critici preferire infusione 4h
  • Nessuna modifica della posologia
  • Utilizzare peso adattato per BMI >30 kg/m²
    • Peso adattato = peso ideale + 0.4 x (peso totale – peso ideale)